FAQ Widersprüche

Uns ist es wichtig, dass Sie unsere Entscheidungen transparent nachvollziehen können. Einige Anträge müssen wir leider ablehnen, da es in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung gesetzliche Vorgaben gibt, an welche wir uns halten müssen.

Sie sind mit einer Entscheidung der HEK nicht einverstanden? Dann haben Sie die Möglichkeit, Widerspruch einzulegen. Wie Sie Widerspruch einlegen und was Sie sonst beachten sollten – wir beantworten Ihnen gern Ihre Fragen.

Was kann ich tun, wenn ich mit einer Entscheidung der HEK nicht einverstanden bin?

Sofern Sie mit einer Entscheidung der HEK nicht einverstanden sind (zum Beispiel einer Beitragseinstufung oder einer Leistungsentscheidung), haben Sie das Recht, hiergegen Widerspruch einzulegen.

Dafür haben Sie einen Monat nach Erhalt unserer Entscheidung Zeit. Sobald die Frist abgelaufen ist, ist Ihr Widerspruch unzulässig.

Wie lege ich Widerspruch bei der HEK ein?

Sie können Ihren Widerspruch schriftlich oder persönlich zur Niederschrift erheben. Näheres entnehmen Sie bitte der Rechtshilfebelehrung am Ende Ihres Bescheides.

Damit wir Ihren Widerspruch schnellstmöglich und umfassend bearbeiten können, beachten Sie bitte folgende Hinweise:

  • Machen Sie deutlich, wogegen Sie genau Widerspruch erheben.
  • Begründen Sie Ihren Widerspruch – warum sind Sie mit der Entscheidung der HEK nicht einverstanden?
  • Sie können Ihrem Widerspruch geeignete und aussagekräftige Unterlagen beifügen (zum Beispiel ärztliche Stellungnahmen).
Ich habe Widerspruch gegen die Entscheidung der HEK eingelegt – wie geht es weiter?

Der Fachbereich, der über Ihr Anliegen entschieden hat, bekommt erneut die Möglichkeit der Überprüfung. Wurden entscheidende Informationen übersehen? Wie ist der Widerspruch begründet? Ist eventuell ein medizinisches Gutachten erforderlich?

Anschließend gibt es drei Möglichkeiten:

  1. Der Fachbereich entscheidet zu Ihren Gunsten und Ihrem Widerspruch wird abgeholfen.
  2. Sofern der Fachbereich bei der ursprünglichen Entscheidung bleibt, wird der komplette Vorgang – inklusive aller Unterlagen und eventueller Gutachten – zur weiteren Prüfung an die Widerspruchsstelle der HEK weitergegeben. Dort wird Ihr Widerspruch für die Vorlage im Widerspruchsausschuss vorbereitet.
  3. Sie haben selbst jederzeit die Möglichkeit, Ihren Widerspruch zurückzunehmen. Weitere Informationen finden Sie bei der Frage „Mein Widerspruch hat sich zwischenzeitlich für mich erledigt – was muss ich tun?“.
Mein Widerspruch wird weiterhin abgelehnt – was kann ich tun?

Sofern der Widerspruchsausschuss Ihren Widerspruch gegen die Entscheidung der HEK ganz oder teilweise ablehnt, können Sie gegen den Widerspruchsbescheid Klage erheben. Das für Sie zuständige Sozialgericht wird Ihnen im Widerspruchsbescheid mitgeteilt. Auch für die Klage ist eine Frist von einem Monat einzuhalten.

Die Klage beim Sozialgericht können Sie selbst vornehmen. Sie haben auch die Möglichkeit, einen Anwalt zu beauftragen – bei einer anwaltlichen Vertretung können Ihnen Kosten entstehen.

Welche Kosten entstehen mir, wenn ich Widerspruch gegen eine Entscheidung der HEK einlege?

Das Widerspruchs- und ein mögliches Sozialgerichtsverfahren sind für Sie grundsätzlich kostenfrei.

Ihnen können jedoch Kosten entstehen, sofern Sie einen Anwalt beauftragen. Diese Kosten können wir Ihnen nur erstatten, wenn das Verfahren abschließend zu Ihren Gunsten ausgeht.

Wie lange dauert es, bis über meinen Widerspruch abschließend entschieden wurde?

Unser Ziel ist es, die Zeit bis zur Entscheidung möglichst kurz zu halten. Allerdings ist jeder Einzelfall gründlich zu prüfen.

Die Dauer der abschließenden Entscheidung ist daher abhängig vom Umfang und der Komplexität des jeweiligen Falles sowie der Mitwirkung anderer Verfahrensbeteiligter. Hierdurch kann ein Widerspruchsverfahren mehrere Wochen und in einzelnen Fällen auch Monate dauern. Sofern wir zum Beispiel ein Gutachten beim Medizinischen Dienst beauftragen, kann sich die Bearbeitungszeit im Einzelfall deutlich verlängern.

Warum wird im Widerspruchsverfahren der Medizinische Dienst (MD) eingeschaltet?

Der MD ist der Beratungs- und Begutachtungsdienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. Dabei handelt der MD unabhängig.

Auch in einem Widerspruchsverfahren kann die sozialmedizinische Einschätzung des MD notwendig sein. Der MD beurteilt zum Beispiel, ob eine Behandlung medizinisch notwendig ist. Hierzu kann es hilfreich sein, wenn Sie Ihrem Widerspruch eine ärztliche Begründung beifügen.

Mein Widerspruch hat sich zwischenzeitlich für mich erledigt – was muss ich tun?

Wenn Sie nicht weiter an Ihrem Widerspruch festhalten wollen, können Sie diesen zurücknehmen. Teilen Sie uns dies bitte umgehend schriftlich mit. In diesem Fall benötigen wir lediglich ein formloses Dokument mit Ihrer Unterschrift, auf dem Sie uns mitteilen, dass Sie Ihren Widerspruch zurücknehmen.

Wichtig: Im Fall einer Rücknahme Ihres Widerspruches ist ein Klageverfahren vor einem Sozialgericht in der jeweiligen Sache nicht mehr möglich.