Kieferorthopädische Behandlung
Gesetzliche Krankenkassen zahlen eine kieferorthopädische Behandlung für Versicherte, die zu Behandlungsbeginn das 18. Lebensjahr nicht vollendet haben, wenn die Behandlung medizinisch notwendig ist.
Ob die Behandlung medizinisch notwendig ist, beurteilt die Kieferorthopädin oder der Kieferorthopäde anhand sogenannter kieferorthopädischer Indikationsgruppen (KIG) und deren fünf Schweregraden. Die gesetzlichen Krankenkassen zahlen die Kosten für Ihr Kind ab dem Schweregrad drei. Das bedeutet zum Beispiel, dass eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung das Beißen, den Mundschluss oder die Gelenkfunktion bei Ihrem Kind bereits erheblich beeinträchtigt oder in Zukunft zu beinträchtigen droht.
Die Voraussetzungen für eine kieferorthopädische Vertragsbehandlung werden bei der Untersuchung von der kieferorthopädischen Praxis anhand der kieferorthopädischen Richtlinien geprüft.
Sollte die Voraussetzung für eine Vertragsbehandlung bestehen, wird ein entsprechender Antrag bei uns gestellt.
Sie brauchen nicht weiter tätig werden, da der Antrag für die Vertragsleistungen von der Praxis direkt bei uns gestellt wird.
Innerhalb von spätestens drei Wochen erhalten Sie von uns schriftlich Bescheid, ob die Leistung wie beantragt genehmigt ist und mit der Behandlung begonnen werden kann.
Die Frist der Bearbeitungszeit verlängert sich auf bis zu sechs Wochen, wenn eine Begutachtung durch einen unabhängigen Gutachter erforderlich ist.
Die Kieferorthopädin oder der Kieferorthopäde rechnet die kieferorthopädische Behandlung abzüglich Ihres zu leistenden Eigenanteils direkt mit uns über die Kassenzahnärztliche Vereinigung ab. Ihr Eigenanteil beträgt 20 Prozent der vertragsärztlichen Kosten.
Haben Sie mehr als ein Kind in kieferorthopädischer Behandlung, verringert sich Ihr Eigenanteil für das zweite und jedes weitere Kind auf 10 Prozent der vertragsärztlichen Kosten. Voraussetzung ist, dass Sie in einem gemeinsamen Haushalt leben.
Wenn die Behandlung erfolgreich abgeschlossen ist, zahlen wir Ihnen den Eigenanteil zurück.
Wenn Ihr Kind mit Leistungen behandelt wird, die über das medizinisch Notwendige hinausgehen, müssen Sie diese Leistungen selbst zahlen. Das betrifft zum Beispiel zahnfarbene Brackets, Glattflächenversiegelung oder hochelastische Drähte aus Speziallegierungen.
Eine Behandlung mit außervertraglichen Geräten, wie zum Beispiel zahnfarbene Schienen, kann nur außervertraglich mit Ihnen vereinbart werden. Dann erfolgt keine Kostenbeteiligung von unserer Seite.
Nein, die Eigenanteile sind bis zum erfolgreichen Abschluss der kieferorthopädischen Behandlung zu leisten und werden erst im Anschluss erstattet.
Wir erstatten Ihnen den Eigenanteil, wenn die Behandlung erfolgreich beendet wurde. Es ist daher wichtig, dass Sie alle Eigenanteilsrechnungen aufbewahren.
Diese Rechnungen reichen Sie uns bitte zusammen mit der Abschlussbescheinigung des Kieferorthopäden ein.
Außerdem benötigen wir Ihre aktuelle Bankverbindung. Nutzen Sie hierfür gern unser online zur Verfügung gestelltes Formular.
Die Rechnungen können Sie persönlich abgeben beziehungsweise per E-Mail oder über unsere Service-App einreichen. Sie erhalten keine Originalunterlagen zurück.
Wenn Ihre kieferorthopädische Praxis an dem Verfahren zum elektronischen Heil- und Kostenplan teilnimmt, wird die Praxis uns direkt über den Abschluss der Behandlung informieren.
Wird die Behandlung vorzeitig abgebrochen, kann die Auszahlung des Eigenanteils nicht erfolgen.
Die Kosten für eine kieferorthopädische Behandlung, die nach Beendigung des 18. Lebensjahres begonnen wird gehört nicht zu den Vertragsleistungen.
Nur bei sehr schweren Kieferanomalien (Abweichungen der normalen Ausbildung des Gebisses), die gleichzeitig chirurgische Kieferveränderungen erfordern, gibt es Ausnahmen.
Die Prüfung, ob eine Ausnahmesituation vorliegt, erfolgt in der kieferorthopädischen Praxis. Liegt diese vor, muss ein kieferorthopädisch- und kieferchirurgisches Konzept eingereicht werden. Der Antrag wird von Ihrer Praxis direkt bei uns gestellt. Nach der Prüfung erhalten Sie die Information, ob eine Kostenübernahme von unserer Seite möglich ist.
§ 29 Sozialgesetzbuch V
Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschuss
Bundesmantelvertrag Zahnärzte (BMV-Z)
Sie können das Dokument direkt über unsere HEK Service-App herunterladen, ausfüllen und über die App auch wieder an uns zurücksenden.
- Sie nutzen unsere App bereits und sind für die smart-Version identifiziert? Dann klicken Sie einfach auf den Button „Zum Dokument“ – wir leiten Sie direkt in die App zu dem gewünschten Dokument.
- Sie nutzen die App aktuell in der basic-Version? Klicken Sie auf den Button „Zum Dokument“ – wir leiten Sie direkt in die App. Bitte identifizieren Sie sich jetzt für die smart-Version, damit alle Dokumente sicher übermittelt werden können und Ihre persönlichen Daten geschützt sind. Danach kommen Sie bitte zurück auf diese Seite und drücken erneut den Button „Zum Dokument“.
- Sie nutzen unsere App bisher noch nicht? Dann installieren Sie sich bitte als Erstes die App aus Ihrem Store und identifizieren Sie sich danach für die smart-Version. Danach kommen Sie bitte zurück auf diese Seite und drücken erneut den Button „Zum Dokument“.
Wichtig zu wissen: Die App können Sie auf Ihrem Smartphone oder Tablet nutzen.
